Anmeldeformular

#1 Persönliche Informationen

01. Wie alt bist du ?*

Unter 18 Jahren

Zwischen 18 und 30 Jahren

Zwischen 31 und 40 Jahren

Zwischen 41 und 50 Jahren

Zwischen 51 und 60 Jahren

Über 60 Jahre

02. Was ist dein Geschlecht?*

Männlich

Weiblich

Nicht-binär

Andere

03. In welchem Kanton wohnst du ?*

04. Warum möchtest du mit dem Rauchen aufhören ?*

Gesundheit

Geld sparen

Auswirkungen des Nicht-Rauchens auf die Haut, Zähne, o.ä. prüfen

Druck von aussen (Familie, Verwandte etc.)

Sportliche Fähigkeiten steigern

Zum Schutz der Umwelt beitragen

Anderes

4.1. Wenn andere bitte angeben :

05. Hast du am Rauchfreien Monat 2023 teilgenommen ?*

Nein

06. Wie hast du vom Rauchfreien Monat erfahren?*

Über Instagram

Über Youtube

Über Facebook

Über Tik Tok

Über mein Unternehmen

Jemand hat mir davon erzählt

Anderes

#2 Support menu

07. Wie möchtest du den praktischen Leitfaden für den Rauchfreien Monat (40-Tage-Agenda) erhalten?*

Bitte beachte, dass wir die 40-Tage Agenda vor dem 15. Oktober 2024 und nur per Post senden, wenn du in der Schweiz oder in Liechtenstein wohnst. Falls dies nicht der Fall ist, erhältst du die 40-Tage Agenda per E-Mail.

Per Post

Per E-Mail

08. Möchtest du der Online-Gemeinschaft des Rauchfreien Monats in der Facebook-Gruppe beitreten?*

Nein

09. Möchtest du von einer Beraterin oder einem Berater von stopsmoking kontaktiert werden?*

Nein

10. Wie lautet deine E-Mail Adresse?*

# Persönliche Informationen

11. Wie lautet deine Adresse?*

Da du die 40-Tage-Agenda per Post erhalten möchtest, benötigen wir folgende Informationen

Strasse Ort Postleitzahl

Name und Vorname*

Consent*

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Wohnadresse nur für den Versand der Agenda an Dritte weitergegeben und danach gelöscht wird.*

# Persönliche Informationen

11. Wie lautet deine Telefonnummer ?*

Da du von der Beratungsangebot stopsmoking kontaktiert werden möchtest, benötigen wir folgende Informationen:

# Letzter Schritt

Persönlicher Code

Damit wir deine Anmeldedaten vertraulich behandeln können, bitten wir dich, einen persönlichen Code zu bilden. So können wir deine persönlichen Angaben (z.B. deine E-Mail Adresse) anonymisieren, so dass keine Rückschlüsse auf deine Person möglich sind.

Bitte bilde mittels der folgenden Angaben deinen persönlichen Code:

Beispiel:
Kalendertag Geburtsdatum 7. März 1998 = 7
Dein Vorname (erster Buchstabe): Anna = A
Dein Vorname (dritter Buchstabe): Anna = N
In diesem Fall wäre dein persönlicher Code 7AN

Kalendertag deines Geburtstags:*

Erster Buchstabe deines Vornamens:*

Dritter Buchstabe deines Vornamens:*

Consent*

Ja, ich will dabei sein und werde mein Bestes geben.*

Consent*

Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen.*

Consent

Ich bin damit einverstanden, dass ich für wissenschaftliche Studien kontaktiert werde, die das Wissen über das Aufhören mit dem Rauchen und zukünftige Gesundheitskampagnen untermauern sollen.

Herzlichen Glückwunsch zu diesem ersten Schritt in ein rauchfreies Leben !

«Es ist schwer zu scheitern, aber es ist schlimmer, nie versucht zu haben, erfolgreich zu sein.» Théodore Roosevelt