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Herzlichen Glückwunsch zu diesem ersten Schritt in ein rauchfreies Leben !
Du bist fast fertig. Jetzt nur noch dieses zweiminütige Anmeldeformular ausfüllen.
Schritt
1
von
5
20%
#1
Persönliche Informationen
01. Wie alt bist du ?
*
Zwischen 18 und 30 Jahren
Zwischen 31 und 40 Jahren
Zwischen 41 und 50 Jahren
Zwischen 51 und 60 Jahren
Über 60 Jahre
02. Was ist dein Geschlecht?
*
Männlich
Weiblich
Nicht-binär
Andere
03. In welchem Kanton wohnst du ?
*
Andere
Appenzell AR
Appenzell IR
Aargau
Basel-Land
Basel-Stadt
Bern
Fribourg
Genf
Glarus
Graubünden
Jura
Liechtenstein
Luzern
Neuenburg
Nidwalden
Obwalden
St. Gallen
Schaffhausen
Schwyz
Solothurn
Tessin
Thurgau
Uri
Wallis
Waadt
Zug
Zürich
04. Warum möchtest du mit dem Rauchen aufhören ?
*
Gesundheit
Geld sparen
Auswirkungen des Nicht-Rauchens auf die Haut, Zähne, o.ä. prüfen
Druck von aussen (Familie, Verwandte etc.)
Sportliche Fähigkeiten steigern
Zum Schutz der Umwelt beitragen
Anderes
05. Hast du am Rauchfreien Monat 2022 teilgenommen ?
*
Ja
Nein
06. Wie hast du vom Rauchfreien Monat erfahren?
*
Über Instagram
Über Youtube
Über Facebook
Über Tik Tok
Über mein Unternehmen
Jemand hat mir davon erzählt
Anderes
#2
Support Menu
07. Wie möchtest du den praktischen Leitfaden für den Rauchfreien Monat (40-Tage-Agenda) erhalten?
*
Per E-Mail
Per Post
Ich möchte die 40-Tage-Agenda nicht erhalten
08. Möchtest du der Online-Gemeinschaft des Rauchfreien Monats in der Facebook-Gruppe beitreten?
*
Ja
Nein
09. Möchtest du von einer Beraterin oder einem Berater der Rauchstopplinie kostenlos kontaktiert werden?
*
Ja
Nein
10. Wie lautet deine E-Mail Adresse?
*
#
Persönliche Informationen
11. Wie lautet deine Adresse?
*
Da du die 40-Tage-Agenda per Post erhalten möchtest, benötigen wir folgende Informationen
Strasse
Ort
Postleitzahl
Consent
*
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Wohnadresse nur für den Versand der Agenda an Dritte weitergegeben und danach gelöscht wird.
*
#
Persönliche Informationen
11. Wie lautet deine Telefonnummer ?
*
Da du von der Rauchstopplinie kontaktiert werden möchtest, benötigen wir folgende Informationen:
#
Letzter Schritt
Consent
*
Ja, ich will dabei sein und werde mein Bestes geben.
*
Consent
*
Ich akzeptiere die
Datenschutzbestimmungen.
*
Consent
Ich bin damit einverstanden, dass ich für wissenschaftliche Studien kontaktiert werde, die das Wissen über das Aufhören mit dem Rauchen und zukünftige Gesundheitskampagnen untermauern sollen.
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